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中国小康网济南讯 3月21日上午，济南市委市政府召开“凝心聚力抓项目 蓄势赋能促发展”主题系列新闻发布会的第20场，围绕济南市“凝心聚力 担当作为 持续提升群众在医保领域的幸福感获得感”的有关情况展开介绍，并回答大家关心的问题。
凝心聚力，旧年圆满 济南市医疗保障局党组书记、局长李文秀介绍，2022年，全市医保系统各项工作均取得积极成效。“医保数字化改革、中药饮片联盟采购、基层服务规范化提升”等多项工作被人民日报、新华社、央视新闻等刊发报道。全市参保人数达到854.73万人，增量居全省第一；全年支付各项医保待遇167.95亿元，有效保障了群众看病就医。 聚焦一升、一降两个重点，稳步提升医保待遇，一方面，把待遇提上来。居民医保方面，财政补助标准提高到670元，省部三级医院住院报销比例提高5%，普通门诊报销限额由400元提高至500元；职工医保方面，普通门诊年度支付限额由3000元提高到4500元，一、二、三级医院报销比例均提高10个百分点，“大额医疗费”二次报销起付线由1万元降至8千元；生育保险方面，职工生育医疗费报销比例提高到100%，居民生育医疗费提高到3000元。另一方面，把药价降下来。扎实推动427种集采药品在我市及时落地，价格平均下降50%以上；开展医保基金与药企直接结算9.05亿元，药企回款周期由3个月压缩到1个月，减轻了企业资金周转压力；牵头开展全国首次中药饮片联盟采购，将宏济堂、扁鹊智慧中药房纳入医保定点，实现中药饮片集中采购、统一煎煮、配送上门。 完善支付、监管机制，提高医保基金使用效率，一方面，扎实推动医保支付方式改革。按疾病诊断相关分组（DRG）付费覆盖全市206家符合条件的医疗机构，试点医院职工、居民次均住院费用分别减少1318.35元、448.43元，济南市在全国新开展改革地区评估中获第1名。另一方面，不断完善基金监管制度。在全省率先出台《医疗保障基金使用监督管理办法》，开展省市区三级联合稽核，持续推进医保智能监控系统建设。全年累计检查定点医药机构4611家，曝光典型案例9起，追回医保基金3713.07万元，有力守护了群众的“看病钱”“救命钱”。 围绕线下、线上两条路径，完善四级服务体系。一方面，打造市、县、乡、村四级医保服务体系。建成383家医保工作站和6413家医保工作点，基本覆盖所有社区（村）。另一方面，提升医保数字化服务能力。提供网办、掌办、邮寄办、视频办等多种服务方式，不见面办理率达98.4%。
“项目突破年”，担当作为惠民生 2023年，全市医保系统将认真落实市委、市政府决策部署和强省会建设要求，围绕“项目突破年”确定的各项目标任务，坚持尽力而为、量力而行，推出十大医保重点项目，持续提升群众在医保领域的获得感、幸福感。 一是聚焦解除群众疾病医疗后顾之忧，实施“扩面提标”三大项目。推动全民参保项目落地见效。在巩固好现有97%参保率基础上，强化对重残、低保等困难群体的帮扶，加大对大学生、青少年等群体的政策倾斜，优化对农民工、灵活就业等群体的服务保障措施，不断提高参保质量。推动职工门诊共济保障项目落地见效，提高门诊慢特病医疗保障能力，职工、居民门诊慢特病病种数量分别由过去的26个、22个统一调整至51个；适时提高基层医疗机构报销比例或降低报销起付线，助推分级诊疗；逐步探索将符合条件的定点药店纳入门诊待遇保障范围，强化政策解读和宣传引导，提升群众获得感和认同感。推动长期护理服务提升项目落地见效，完善长期护理评估、服务、项目管理等规范标准，根据失能人员实际需求，实行“一人一方案”。探索将辅具租赁使用纳入长期护理服务项目范围。建设线上培训考核系统，打造专业化、职业化服务队伍。 二是直面看病就医中的堵点痛点，实施“提质增效”四大项目。推动DRG付费改革质量提升项目落地见效。科学设置病组、权重和系数等要素指标，实现DRG付费标准与医院技术水平、医疗费用增长相匹配；建立符合异地就医特点的病组权重体系，把好费用审核关；以科学付费引导医疗机构优化内部管理和激励约束机制，进一步提升基金使用效率。推动医保数字化改革项目落地见效。积极融入“数字济南”发展大局，协同有关部门做好民生领域基础数据的归集整合，实现人员信息实时共享；扩大“医保易贷”试点范围，缓解医药机构贷款难题；持续推动医保电子凭证全流程应用和移动支付，让群众在更多医疗机构就医实现“一部手机走全程”。推动中药饮片联盟采购项目落地见效。在省医保局带领下，高质量完成全国首次中药饮片联盟采购工作，适时启动第二批联采项目。协助办好第三届世界中医药互联网产业大会暨首届世界中药（材）种植与互联网交易大会，助推中医药产业数字化升级。推动医保大监管建设项目落地见效。强化行刑衔接、行纪衔接，用好基金监管联席会议制度，凝聚基金监管多方合力。加快推动智能监控系统全覆盖，动态完善医保审核规则，探索建立信用就医、信用诊疗制度，切实守好群众“看病钱”“救命钱”。 三是着眼提升医保精细化服务水平，实施“强根筑基”三大项目。推动“医保明白人”提质增效项目落地见效。进一步完善四级医保服务体系管理运行制度，健全绩效考核办法。充分发挥“医保明白人”宣传政策、一线服务的作用，完善济南医保“帮办代办”微信小程序功能，为行动不便的老年人提供上门服务。推动基层基础巩固提升项目落地见效。加大对基层医疗机构的支持力度，为符合医保结算条件的村卫生室配齐刷卡、扫码机具。针对不同岗位服务需求，分批次、分主题、分类别强化培训指导。加强定点医药机构协议履约考核评价，将评价结果与协议指标、支付政策等挂钩，规范基金使用行为。推动医保队伍素能提升项目落地见效。提升全市医保队伍政治能力、科学谋划能力、执行落实能力，注重在攻坚克难、应对复杂局面中提升境界、培养情怀、增长才干，打造“政治坚定、作风过硬、业务精通、廉洁勤政、保障有力、服务为民”的医保铁军队伍，为医保事业发展奠定坚实基础。
建设四级医保服务体系，实现医保便民服务全覆盖 济南市医疗保障局党组成员、副局长刘航英介绍，通过一年多的努力，济南市已经建成涵盖市、县、乡、村的四级服务体系，较好解决了基层医保服务工作“有人干、怎么干”的问题。 济南市医保体系统一了服务标准，制定出台了《济南市四级医保公共服务体系标准化建设工作方案》，明确框架设置、层级职责和服务范围，推动全市工作站点“服务功能、窗口标识、便民设施、工作流程、办事材料、服务标准”六统一。 济南市医保体系搭建了服务网络，在街道（乡镇），组建由业务骨干组成的基层联络员、帮办代办员和网办掌办推广员队伍；在社区（村），从楼长、网格员、村两委或卫生室工作人员中选拔业务素质高、群众认可度高的人员，作为医保工作协理员，负责做好所辖范围内医保业务帮办代办、数据统计、政策宣传、业务咨询解答等工作，着力解决基层医保服务力量不足的问题。 济南市医保体系推动了业务下沉，坚持因地制宜，根据不同工作站点的性质分类施策。其中：将收件初审、业务查询等20项医保经办业务下沉街道（乡镇）医保工作站；将政策宣传、参保动员等8项医保服务事项下沉社区（村）医保工作点；将医保关系转移接续、医疗费用手工报销、异地备案等高频民生服务事项下沉到服务群众数量大、能力强的街道（镇）便民服务中心；将门诊慢特病资格申请、生育保险待遇申领等与诊疗关系密切的服务事项下沉到医疗机构工作站，让群众在就医购药的同时“一站式”享受医保服务。 济南市医保体系提升了队伍素能。省、市联合开展医保服务能力提升暨“医保明白人”培训工程，按照“培训一批、考核一批、上岗一批”的原则，实行持证上岗服务，培养一批基层医保服务站点“医保明白人”队伍，确保群众在家门口“找得到人、问得清楚、办得成事”。 下一步，围绕发挥四级医保服务体系作用，将重点在规范提升上下功夫：规范管理体系，发挥服务优势，抓好服务模式创新，切实擦亮“幸福医保”的服务品牌。
保证长期护理保险运行质量，提升长期护理服务水平 济南市医疗保障局党组成员、副局长、新闻发言人彭鑫介绍，济南市2016年起开展了职工长期护理保险试点，2021年又启动了居民长期护理保险，现已实现对全市854万参保群众的全覆盖。下一步，将重点在提高长期护理保险运行质量和服务水平上下功夫。 探索建立独立筹资机制，建立单位、政府、个人责任共担的多渠道筹资办法。完善精准服务机制，根据失能人员实际需求，落实落细48项护理服务项目。强化定点服务机构考核结果应用，培育连锁化、品牌化的优质标杆长护机构，吸引更多医疗机构和护理院参与长期护理服务。优化服务布局，完善失能评估识别机制，落实国家失能等级评估标准。创新服务供给，提升数字服务能力，切实提升长期护理保险信息化水平和智能化管理服务能力。 加强基金监管，保护群众的看病钱救命钱 济南市医疗保障局党组成员、副局长刘航英介绍，医保基金是群众的“救命钱”，近年来，全市各级医保部门深入贯彻落实国家和省工作部署，把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，压实监管责任，堵塞制度漏洞，以“零容忍”态度严查严管。在制度建设，提高监管质效，提升执法能力，发挥智能监控作用方面持续用力。 下一步，济南市将进一步健全监管体系，努力构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人授信、数据支撑的大监管格局。凝聚基金监管多方合力，强化智能监控系统应用，加快推动事前事中事后监控系统覆盖一级以上医疗机构，发挥信用管理激励约束作用。 开展我国首次中药饮片联盟采购，“一箭射两垛” 济南市医疗保障局党组成员、副局长、新闻发言人彭鑫介绍，随着药品集中带量采购改革不断深化，社会各界对中药饮片开展集采的呼声较高。在市委市政府的坚强领导下，在国家医保局、省医保局的有力支持下，探索开展了全国首次中药饮片联盟采购工作，既可以让群众享受质优价宜的中药饮片产品，又可以促进中医药传承创新发展。 目前，首批集采工作正在平稳有序推进，发挥规模优势，组建省际联盟。反复论证研究，形成集采方案。强化专家支撑，确保专业规范。建立保障体系，突破质控难题。 下一步，将在国家医保局和省医保局指导下，开展首轮价格解密，按程序公示后产生入围企业名单，预计4月份开始，将陆续开展样品评审、入围企业第二轮报价、产生拟中选企业名单、按照采购需求量进行分量确定，以及组织供货企业、配送企业与医疗机构签订供货协议，出台落地文件等工作，预计三季度在各联盟省份落地实施。同时，借助济南市今年举办的第三届世界中医药互联网产业大会的契机，扩大联盟采购的应用成果，适时启动第二批联盟采购工作，逐步扩大中药饮片联采品种范围，将联采红利最大限度地惠及老百姓。 （文章系济南市委市政府提供） |
